【摘要】目的探讨急性上消化道出血的临床特点及治疗。方法对笔者所在医院2008年2月-2011年2月142例急性上消化道出血患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果急性142例上消化道出血中，137例患者经内科综合及内镜下治疗后均治愈出院，5例患者经外科手术治疗后治愈出院。结论急性上消化道出血同时进行内科综合治疗、血流动力学的复苏，积极开展镜下套扎，硬化、金属钛夹止血或注射药物治疗以及外科手术治疗，可减少死亡率。
【关键词】急性上消化道出血；止血；内镜下止血法
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.084
急性上消化道出血是消化内科常见急、重症，其病因较多，病情进展较快，如果处理不及时，出血量大可引起出血性休克导致患者死亡。笔者收集了本院2008年2月-2011年2月142例急性上消化道出血患者的临床资料，进行回顾性总结分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年2月-2011年2月笔者所在医院收住急性上消化道出血患者142例。其中男85例，女57例，年龄16~87岁，平均52岁。溃疡出血94例，包括胃溃疡出血37例，十二指肠溃疡出血50例，吻合口溃疡出血7例；胃底食管静脉曲张破裂出血27例；门脉高压型胃病2例；胃癌出血2例；糜烂出血11例； Dieulafoy病出血5例；过敏性紫癜出血1例。
1.2治疗方法
1.2.1一般处理记录呕血、黑便和便血的频率、颜色、性质、次数和总数，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽，周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、血氧饱和度和呼吸监测。
1.2.2迅速补充血容量，改善微循环，维持水电解质平衡。立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，迅速补充有效血容量。对大量出血者根据中心静脉压监测指导液体的输入量。对高龄伴心、肺、肾疾病患者应注意输液量，防止引起肺水肿。有失血性休克存在时应注意预防酸中毒，予以5％碳酸氢钠，根据血气变化调整碳酸氢钠用量，在补液的前提下，可适当地应用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。
1.2.3止血胃底食管静脉曲张破裂出血的治疗：(1)三腔二囊管压迫止血：食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，此法是一个临时性止血措施，而且因其较痛苦，不能从根本上控制出血，近几年应用逐渐减少。(2)静脉应用止血药物：肝硬化患者门脉高压导致食管、胃底静脉曲张，可以应用药物降低门脉高压治疗出血。常用的缩血管药物有：垂体后叶素、特利加压素、生长抑素以及β受体阻滞剂，直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。血管扩张剂：如硝酸盐类、哌唑嗪等。通过扩张肝内和侧支血管，降低门静脉压力，还可通过刺激压力感受器，反射性地收缩内脏血管，减少门静脉侧支血流，从而降低门静脉压力。第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用。其中临床常用垂体后叶素、生长抑素。因垂体后叶素不良反应多应用减少。生长抑素止血效果肯定，不伴全身血流动力学改变。常用的有两种：14肽天然生长抑素(施他宁)，8肽生长抑素同类物奥曲肽(善宁)。施他宁半衰期极短，注射后2 s作用消失，注意不能中断滴注。首剂250 μg静脉缓注，继以125～250 μg/h持续静脉滴注。奥曲肽半衰期较长，常用量100 μg静脉缓注，继以25～50 μg/h持续静脉滴注。(3)内镜硬化套扎治疗：内镜下硬化套扎治疗曲张静脉止血率为86％~91％。在胃镜下应用套扎器对食管中下段以及下段3～40 cm处为主要部位，对静脉曲张或静脉出血部位自下向上螺旋型进行结扎。每次套扎6～12环，最多不超过15环。间隔2～3周酌情再进行2～3次套扎术，至食管曲张静脉明显减轻或消失。如果同时有胃底静脉曲张给予硬化治疗。
1.2.4非食管静脉曲张出血的治疗(1)抑酸剂：应用质子泵抑制剂(PPI)，静脉应用奥美拉唑迅速提升胃内pH值稳定已形成的血栓，常用奥美拉唑40 mg，2次/d静脉推注。(2)胃内灌注止血药：去甲肾上腺素可以刺激肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。可用去甲肾上腺素8 mg加入冷生理盐水100 ml经胃管灌注或口服30 ml/次，每2小时灌注1次。凝血酶2000 U加入冷生理盐水40 ml经胃管灌注或口服。但凝血酶遇血液形成血凝块，妨碍内镜下观察与治疗。如果要做内镜检查，一般不用凝血酶。(3)内镜下止血法：内镜下直接对出血灶喷洒去甲肾上腺素，可收到立即止血的效果；局部注射血管收缩药或硬化剂，用1/10 000肾上腺素在出血灶周围行3～4点黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，止血效果明显。(4)内镜下金属钛夹止血，内镜直视下发现病灶后经活检孔道插入钛夹推送器，并伸出钛夹，对准溃破血管两侧，收紧继而离断钛夹，钛夹即将整根出血血管连同附近组织紧箍截断血流。每例患者使用钛夹1～4枚，平均2～3枚。
1.2.5手术治疗2例胃溃疡，2例十二指肠溃疡，1例Dieulafoy病经抑酸，内镜下治疗出血未止转外科手术治疗。
2结果
142例患者中，137例患者经内科综合治疗后均治愈出院，5例患者经外科手术治疗后治愈出院。
3讨论
急性上消化道出血是胃肠道疾病中常见的急、重症，病因较多，病情变化迅速，严重者导致休克，危及生命[1]。接诊急性上消化道出血的患者时应迅速判断出血的性质(急性或慢性)，失血程度，继续出血或再出血的危险性，同时积极进行内科综合治疗、血流动力学的复苏，积极开展镜下治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血如患者同意积极给予套扎、硬化治疗，手法简单，创伤小，并发症少，存活率高。但如果食管胃底静脉曲张明显，有脾亢、三系减少表现时建议病情稳定后外科手术治疗，非静脉曲张出血发现血管断端给予金属钛夹止血或注射药物治疗[2-4]，采用上述综合抢救措施可减少死亡率。
参考文献
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[2] 冷雪芹，苏秉忠，张占军，等．套扎治疗肝硬化食管静脉曲张破裂大出血病案分析[J].中国急救医学，2007，27(4)：320-322．
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(收稿日期：2012-01-17)(本文编辑：李�)