【关键词】肱骨小头；肘关节创伤；X线；诊断 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.105 儿童骨关节创伤中，肘关节创伤的发生率居首位。儿童期肱骨远端骨骺包括内上髁、肱骨小头、滑车及外上髁4个骨骺，借助软骨连成一体，再加上尺骨鹰嘴和桡骨小头骨骺，这样儿童肘关节就有6个骨骺。各骨骺骺核出现和愈合时间很不一致，其显现年龄分别为：肱骨小头l～2岁，肱骨内上髁7～9岁，滑车9～11岁，肱骨外上髁11～13岁，桡骨小头5～7岁，尺骨鹰嘴9～11岁，闭合年龄为16～18岁。但这些骨骺的出现和闭合年龄在不同的个体亦有一个正常范围的差异，一般女性要比男性早l～3年。儿童肘关节诸骨骺中，以肱骨小头出现最早，近年来研究儿童肘关节各创伤X线表现的文献均表明，肱骨小头在儿童肘关节创伤X线诊断中有重要地位和价值。
1在肱骨髁上骨折诊断中的地位和价值
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，经肱骨远端前面所划的线，称作前肱线，应通过肱骨小头骨化中心的中1/3。前肱线经过或在外侧髁骨化中心前方通过，表明肱骨远端向后成角，在一份大量有关无移位的肱骨髁上骨折的研究中发现，前肱线是诊断隐性骨折最可靠依据[1]。姜韵梅[2]报道，伸展型肱骨髁上骨折的骨折线多通过鹰嘴窝上方肱骨髁推向后方，肱骨干推向前方，远端向后上方移位并成角畸形，前倾角度小或消失。Baumann氏在1929年提出，测量肱骨干长轴与肱骨小头骨骺线外侧夹角(简称肱骺角、Baumann角)，可用于判定肱骨髁上骨折后肘内翻畸形的程度。孔建中等[3]报道，Baumann角在儿童肱骨髁上骨折经皮固定术中的临床应用97例，其结果根据Flynn评价，优良率为97.9%，作者认为，肱骨髁上骨折肘翻的发生率高。因此，早期发现及治疗骨折时采取正确的方法，对防止日后肘内翻的发生极为重要。
2在肱骨远端全骨骺分离诊断中的地位和价值
肱骨远端全骨骺分离是儿童肘关节创伤中较少见的损伤，其误诊率较高，易与肘关节脱位、肱骨外髁骨骺骨折相混淆。其实质为发生在肱骨远端髁上较低的生长板与干骺相连接部位的骨折，好发于学前儿童，其典型X线表现为肱骨干与尺桡骨对应关系破坏，尺桡骨连同肱骨小头骨骺及干骺端的骨折块一起向同一方向移位，桡骨干的纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心。其与肘关节脱位最显著的区别为：全骺分离时，桡骨小头与肱骨小头的关系，不论在正位或侧位X线片上，都是相对应在一直线上，若肘关节脱位，则两者的关系就不对应了。肱骨远端全骨骺分离与单纯外髁骨骺骨折的X线所见也不相同，鉴别要点为前者肱骨干和尺桡骨的对应关系被破坏了，尺桡骨一同向同一方向移位，桡骨纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心，而后者三骨对位关系不变，只发生肱骨小头骨骺向外下方的翻转移位。陈后平等[4]报道76例患儿，26例被误诊，误诊率为34%，作者分析认为，儿童肱骨远端骨骺分离的误诊率较高的常见原因为：(1)缺少对肱骨远端骨骺解剖的正确认识，熟悉各骨化中心出现和闭合的年龄，才能正确诊断肘关节的常见损伤，分离的骨骺包括肱骨小头、肱骨滑车及外上髁；(2)鉴别诊断认识不够。康占龙等[5]报道，对32例儿童肱骨远端全骺分离患者的肘关节X线正侧位片进行回顾性分析得出，儿童肱骨远端全骺分离X线片特点如下：(1)肘关节正位及侧位片均显示桡骨纵轴线通过肱骨小头；(2)肱骨内外髁只是与肱骨干骺端之间的关系发生变化，而与尺骨鹰嘴间关系并无变化；(3)尺桡骨带肱骨干骺端骨折片或肱骨外髁移向内侧；(4)上尺桡关系不变。在肱骨远端全骺分离与肘关节脱位的鉴别诊断中，全骺分离时，肘关节X线片无论是正位还是侧位，均显示桡骨纵轴延长线通过肱骨小头骨骺中心；肘关节脱位时，尺桡骨近端几乎总是向后外侧移位，并且桡骨头与外髁之间的解剖关系被改变，肱骨小头骨骺二次骨化中心会偏离桡骨的轴线。与外髁骨折、内髁骨折的鉴别：肱骨外髁骨折，因前臂伸肌群的牵拉，使骨折片和肱骨小头发生旋转和翻转，肱骨小头不在桡骨纵轴线上；而本病撕脱骨片不发生旋转和翻转，其与桡骨小头对应关系不变。肱骨内髁骨折，多于肘内侧明显肿胀，由于肱骨滑车稳定性丧失，桡骨尺骨上端随滑车向上内后方移位，使肱桡关节发生半脱位或脱位，X线片上显示为肱桡关系发生变化，而肱骨远端全骺分离时，桡骨纵轴延长线通过肱骨小头骨骺中心(肱桡关系不发生变化)，此为鉴别诊断的关键。林伟枫等[6]报道肱骨远端骨骺分离98例，其中12例误诊为肱骨外髁骨折，误诊率12.2%，作者分析，两者鉴别的重点是肱骨小头与桡骨小头的关系，如肱骨小头与桡骨小头关系对应不良，肘关节正位X线片肱骨外髁相对于桡骨小头向外侧移位，即是肱骨外髁骨折；而肱骨小头与桡骨小头关节正常，肘关节正位X线片显示桡骨纵轴通过肱骨小头，即是肱骨远端骨骺分离。
3在肱骨外髁骨折诊断中的地位和价值
部分无移位的肱骨外髁骺板骨折病例载线侧位片看不到骨折线，正位片肱骨外髁干骺端外侧或干骺端与肱骨小头骨骺间的细线状骨折片是诊断的唯一线索。
杨青松等[7]报道，2005年5月-2009年5月住院的肱骨远端骨骺损伤患儿108例，肱骨外髁骨骺骨折共56例，占51.85%，平均8.4岁，其X线表现的主要类型有：(1)肱骨小头骨骺分离(36例，占33.33%)，骨折线垂直穿越骨骺，把肱骨小头骨骺分裂为二，一般无移位；骨骺从骨骺板部撕裂，并移向外侧，呈“歪戴帽”征，干骺部骨皮质中断；(2)肱骨外髁骺软骨骨折(20例，占18.52%)，干骺端的骨折线呈水平向时，在正位片呈薄骨折片(4例)；骨折线从内下斜向外上时，在干骺端有较大三角形骨折块(6例)，X线片上见外髁干骺端的部分骨折，骨折片呈三角形，有少部分病例干骺端的骨折线是水平的，正位片只见薄骨片，肱骨小头常见明显翻转和向外下方移位。肱骨外髁骨骺骨折多见于5～10岁男孩，X线片上常见外髁干骺端的部分骨折，骨折片呈三角形，肱骨小头常见明显翻转和向外下方移位。梁荣光等[8]报道分析了21例儿童肱骨外髁骨折的X线片，其特点：(1)肱骨外髁干骺部有骨折线，或伴肱骨小头骨骨化中心碎裂，肘正侧位片可见薄骨片或三角形骨折块，本组19例(90.5%)；(2)肱骨外髁骨折块外移或翻转，导致肱骨小头骨化中心与桡骨纵轴线之间关系失常，但肱骨与尺骨、桡骨与尺骨的关系仍保持正常。
4在肱骨小头骨折诊断中的地位和价值
武东升等[9]报道肱骨小头骨折30例，正位X线片常因骨块与肱骨下端重叠而显示不清。故需要标准的肘关节侧位片。表现为骨块紧贴肱骨下端骨皮质向前上方移位，不与桡骨小头相对应。骨块只累及肱骨小头时，影像上为半月形；若累及肱骨小头及滑车外侧部，则呈双弓形。胡晓亮等[10]报道儿童肱骨小头骨折48例临床分析，将其分为4种类型：(1)骨骺分离型：其骨块为整个肱骨小头骨骺从干骺分离，有时可带有干骺端或外上髁骨片。本型多因跌倒手撑地的反作用力与身体重力互相作用在肘部产生强力内翻的剪力，引起撕脱性骨骺分离。亦有暴力直接作用于过屈位肘外侧所致。在不同的创伤机制和不同的年龄，骨骺分离移位的方向和程度不尽一致；(2)半肱骨小头型：间接暴力通过桡骨小头撞击肱骨小头，骨块有时包括滑车的外侧部分，且常向肱骨近端移位或翻转移位；(3)粉碎型：从高处跌下手撑地时，肘屈与肱骨下端前倾角基本一致，强暴力垂直作用于小头所致，此型常合并肘关节脱位；(4)边缘型(3例)：较易疏漏，本组3例均在术中诊断。肘关节呈旋后过伸位时，暴力通过桡骨小头凹面背唇撞击肱骨小头前缘，造成小范围骨折，有时合并桡骨小头骨折脱位。由于儿童肱骨下端在X线片上尚不能清楚显示，给诊断带来困难。尤其在肘部严重损伤的病例，漏诊时有发生。究其原因：(1)只注意肘部明显的骨折脱位而将本病遗漏；(2)严重的关节创伤X线片上解剖关系紊乱，不易诊断。吴健雄等[11]报道肱骨小头骨折和肱骨小头骨骺分离43例，其认为肱骨小头骨折骨折线与骨骺线极易混淆，常导致误诊。主张可采用肱骨近端干骺角(前倾角)及Cohn线来判断。肱骨近端干骺角(前倾角)：沿肱骨干前方由上向下划垂直线，再由肱骨小头骨骺划一平行线，两线相交而成的角，正常在30°～50°，大或小于正常的前倾角度，即可诊断为肱骨小头骨骺移位。Cohn线：平均肱骨干的直线，该线向下经过肱骨小头后缘，如骨骺离开此线向前表明骨骺向前移位。
5在孟氏骨折诊断中的地位和价值
正常情况下，无论肘关节在何位置，桡骨干纵轴线均通过肱骨小头骨骺中心(RCL征)，如桡骨干纵轴线偏离肱骨小头骨骺中心，即说明桡骨与肱骨小头骨骺解剖关系紊乱，就有可能已经发生了桡骨小头脱位。但王晓等[12]报道，21例2～8岁儿童的42肘正常肘关节X线片54张，在摄前后位和侧位X线片时分别采用不同位置，划线得出与肱骨小头中心相交、非中心相交、相切、相离的不同结果，在正位X线片中，桡骨颈纵轴延长线与肱骨小头骨骺中心相交仅仅出现在标准位，即前臂旋后90°时，其他位置均出现非中心相交，相切或相离，侧位X线片中，中心相交出现在肘关节屈曲60°～120°位置。其结论是，RCL征最好应用在真正的侧位。路振清等[13]在报道儿童孟氏骨折误诊原因分析中认为，因桡骨头骺二次骨化中心未出现、未发现桡骨头脱位而误诊。正确判断桡骨头位置，如桡骨纵轴未通过肱骨小头骨化中心，即为桡骨头脱位。董旭光[14]报道16例，误诊11例，误为软组织损伤5例，误为尺骨或尺桡骨骨折6例，误诊为肘部软组织损伤，此种情况最常见，7岁以下儿童多见，分析其原因是：(1)尺骨损伤轻微，表现为纵行劈裂、弯曲变形或仅为尺骨近端皮质呈皱褶状；(2)桡骨头骺二次骨化中心3～6岁才开始出现，此前对其正确位置难以判断，肱桡对应关系难以看清；(3)年幼患儿不合作，检查不全面。所以，出现RCL征阳性或阴性时，要综合分析肱骨小头与前臂位置关系，才能作出正确的诊断。
综上所述，肱骨小头在对X线诊断儿童肘关节创伤骨折中具有重要地位和价值。
参考文献
[1] 洛克伍德，威尔金斯.儿童骨折[M].长沙：湖南科学技术出版社，2005:541.
[2] 姜韵梅.儿童骨骺发育过程中肘部创伤X射线诊断要点[J].中国辐射卫生，2004，13(1):70.
[3] 孔建中，史建靖，翁益民，等.Baumann角在儿童肱骨髁上骨折经皮固定术中的临床应用[J].中华小儿外科杂志，2005，26(5):249-251.
[4] 陈后平，刘敏，罗启成.儿童肱骨远端骨骺分离的临床诊治研究[J].中华妇幼临床医学杂志，2009，5(2)：132-135.
[5] 康占龙，符水，张文清，等.儿童肱骨远端全骺分离的X线诊断[J].中国现代医生，2009，47(1)：41-44.
[6] 林伟枫，刘玉昌，赵跃江，等.儿童肱骨远端骨骺分离误诊为肱骨外髁骨折[J].临床误诊误治，2008，2l(2)：25-26.
[7] 杨青松，王丽.儿童肱骨远端骨骺损伤X线诊断分析[J].中国基层医药，2010，17(8)：1085-1086.
[8] 梁荣光，胡文清，曾庆思.儿童肱骨外髁骨折X线-临床特征研究[J].现代临床医学生物工程学杂志，2003，9(6):473-475.
[9] 武东升，张苏斌，李玉民，等.小儿肱骨小头骨折30例临床治疗分析[J].陕西医学杂志，2010，39(8)：1088-1089.
[10] 胡晓亮，方弟弟，胥成平，等．儿童肱骨小头骨折48例临床分析[J]．临床骨科杂志，1999，2(3)：22.
[11] 吴健雄，霍力为，唐志宁．肱骨小头骨折和肱骨小头骨骺分离的治疗体会[J].中医正骨，2003，15(9):25-26．
[12] 王晓，张世清，刘洋，等．儿童肘关节X线片中的肱桡关系[J]．骨与关节损伤杂志，2001，16(5):324-326．
[13] 路振清，马京星，宋慧中，等.儿童孟氏骨折误诊原因分析[J]．现代中西医结合杂志，2003，24(12)：2707.
[14] 董旭光.小儿孟氏骨折误诊原因分析及预防措施[J].临床骨科杂志，2005，11(5)：468-469.
(收稿日期:2012-02-01)(本文编辑：李静)