[摘要] 目的 讨论椎体成形术（PVP）经椎弓根中下1/3进针在治疗重度骨质疏松性椎体压缩性骨折时的可行性及技术优势，总结手术经验。 方法 2009年1月～2011年6月采用椎体中下1/3进针PVP治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折18例，共21个伤椎。术前依据X线片、CT、MRI设计进针通道，术中在C型臂透视下完成穿刺。 结果 18例手术均完成，穿刺针针尖均到达椎体前1/3。疼痛于术后明显缓解，VAS评分由术前（8.3±0.9）分到术后3 d（2.7±0.5）分（P ＜ 0.01）；3例3个椎体发生骨水泥泄漏。 结论 在椎体成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩性骨折时经椎弓根中下1/3进针具有可行性、安全性及较大优势。
[关键词] 椎弓根中下1/3；椎体成形术；骨质疏松；重度骨折
[中图分类号] R683.205[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）03（c）-0162-02
Treatment of severe vertebral compression fracture by inserting needle through the lower 1/3 of vertebral pedicle
HUO Ji SUN Liming ZHI Xinli KANG Xiangang XING Zhenguang
The Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College, Hebei Province, Xingtai 054000, China
[Abstract] Objective To discuss the feasibility and technical advantages of the vertebroplasty inserting needle polyvinylpyrrolidone (PVP) through the lower 1/3 of vertebral pedicle in the treatment of severe vertebral compression fracture, and summarize the surgical experience. Methods From January 2009 to June 2011, 18 patients with severe osteoporotic vertebral compression fracture with a total of 21 injured vertebrae were treated with PVP inserting needle through the lower 1/3 of vertebral pedicle. Before the surgery, the needle channel was designed according to the X ray, CT and MRI. During the surgery, the puncture was completed under C-arm fluoroscopy. Results The 18 surgeries were all completed, and all the puncture needle tips reached the anterior 1/3 of the vertebrae. Pain relieved significantly after the surgery and he VAS score decreased from (8.3±0.9) points before the surgery to (2.7±0.5) points after the surgery (P ＜ 0.01); PVP occurred in three patients with a total of 3 vertebrae. Conclusion The vertebroplasty inserting needle through the lower 1/3 of vertebral pedicle in the treatment of severe osteoporotic vertebral compression fracture is feasible, safe and advantageous.
[Key words] Lower 1/3 of vertebral pedicle; Vertebroplasty; Osteoporosis; Severe fracture
经皮椎体成形术（PVP）治疗椎体压缩骨折的临床效果确切，已被广泛证实，但其能否用于治疗重度椎体压缩骨折尚存在不同意见[1]。目前随着椎体成形术技术的日益成熟及影像放射技术的逐渐发展使其用于治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折成为了可能，但因椎体重度压缩骨折（椎体压缩率＞66%）导致椎体与椎弓根的相对空间关系出现改变，使PVP在治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折中存在其特殊性。我科在熟练掌握常规PVP操作技术后，对PVP在治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折中进针点位置的选择上进行了相关研究，总结在椎体成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩性骨折时经椎弓根中下1/3进针的临床应用特点，探讨其技术优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月～2011年6月，本科共收治椎体压缩率66%以上重度椎体压缩骨折患者18例，共21个椎体，本组伤椎：T9 1个，T10 2个，T11 3个，T12 7个，L1 7个，L5 1个，共21个椎体，15例为单节段，3例为双节段。其中，男6例，女12例；年龄64～86岁，平均72岁；术前测量椎体压缩率平均达70.5%[（68～75）%]。
1.2 术前准备
所有患者均行胸腰段X线、CT、MRI检查。X线了解压缩椎体位置及程度、椎弓根方向；CT了解椎体后缘及椎管情况；MRI明确责任椎体。术前均于X片上设计进针通道，设计时预计针尖到达位置为椎体前1/3。了解患者呼吸功能及心功能，评估手术耐受力。
1.3 手术方法
患者取俯卧位，将腹部垫空，术中采用局麻，常规心电监测，建立静脉输液通道。手术全程在大-C臂透视引导下完成，进针部位为椎弓根中下1/3（图1~2），依据术前CT显示椎弓根方向调整外展角度。透视定位明确后进行穿刺，术中通过改变穿刺针针尖斜坡方向可将进针方向微调，调整穿刺针方向尽量平行于压缩椎体上终板，缓慢将穿刺针针尖刺至椎体前1/3处，建立工作通道，安装推注装置，调匀骨水泥，于骨水泥处于牙膏期时匀速注入椎体。注入骨水泥时全程均在侧位透视监控下完成，推注时不断旋转变换针尖方向及穿刺针针尖在椎体内位置以尽量使骨水泥填充均匀，注射完毕后在骨水泥硬化前拔出穿刺针，骨水泥注入量单椎体介于2.0～5.5 mL。患者继续平卧15 min，待骨水泥充分硬化后返回病房。
1.4 术后处理
早期心电监护监测生命体征，观察下肢活动情况。术后30 min患者可滚动翻身，次日可戴支具下床活动，如仍存在疼痛等局部症状，可以适当推迟下床时间，同时行局部理疗、给予口服非甾体类抗炎药物等对症治疗，常规给予抗骨质疏松治疗药物；预防性抗感染治疗24 h。
患者术前，术后3 d、1个月及终末随访时评价疼痛视觉评分（visual analog scale，VAS，评分范围为0～10分，0分为无痛，10分为最痛）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件包进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组18例患者均安全耐受手术，手术时间每节段15～35 min；17例操作顺利；1例患者由于骨质疏松较严重，同时局部存在侧弯、旋转畸形，椎弓根显影困难，穿刺过程中出现向下肢放射痛，向外上微调进针点后穿刺成功。18例均获随访，随访3～22个月，平均8.5个月。VAS评分由术前（8.3±0.9）分到术后3 d（2.7±0.5）分、术后1个月（2.6±0.7）分和最终随访（2.5±0.6）分（P ＜ 0.01）。术中共3例3个椎体出现骨水泥渗漏情况，1例渗漏至相邻椎间盘，2例渗漏至椎旁血管。无术中、术后死亡及神经脊髓损伤等情况发生，无感染、肋骨骨折等局部并发症出现。
3 讨论
临床上一般将椎体高度较骨折椎体上下邻近正常椎体平均高度下降2/3以上称为重度骨质疏松性椎体压缩骨折。与一般椎体骨折不同患者一般无明显外伤史，疼痛症状逐渐出现，病史较长，患者多不能及时就医，长时间内重力不断压迫受损椎体，到症状加重影响正常生活和运动能力时椎体压缩程度已经非常严重，多数患者丧失独立生活能力。Deramond等[2]采用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折取得良好效果。但其止痛机制尚未完全明确，可能与恢复椎体高度、固定微小骨折、骨水泥聚合产生高温致其周围的组织神经坏死有关[3-5]。
椎体成形术的目的是缓解疼痛，成功的关键是穿刺与骨水泥的注入。根据患者术前X线、CT、MRI等辅助检查发现椎体压缩部位多为椎体前中部，而椎体后缘与椎弓根连接部椎体高度丢失相对较少，压缩最严重的部位应是最着力的部位，因此为了手术达到最好的效果，常识来讲应保证穿刺针针尖到达椎体前中1/3，以利于骨水泥的注入及对骨折部位的锚定，获得对脊柱的支撑。对重度压缩骨折椎体来说，常规椎弓根中上1/3进针点穿刺针尖难以到达椎体前中部，而椎弓根中下进针穿刺可顺利到达椎体的前中部，将水泥注入最着力、最需支撑的部位。
Louis（1982）指出腰神经根只占椎间孔的前上l/3，椎弓根的上方和外侧是安全区[6]。既往椎体成形术多采用以椎弓根外上缘作为穿刺针进针点是为了防止术中对神经根的损伤。由于椎弓根内缘与硬膜囊之间存在宽度2～3 mm的硬膜外间隙，通过MRI笔者观察到椎弓根下切迹与椎间孔内神经根也存在2～3 mm间距，这就为采用椎弓根中下1/3作为骨性进针点提供了解剖基础。同时术中配合大C形臂机透视，通过本院18例手术证明椎弓根中下1/3进针穿刺是安全的。
经过对手术的总结，笔者发现以椎弓根中下1/3作为骨性进针点行椎体成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折具有以下特点：①进针点位于椎弓根中下1/3是安全可行的，实际操作时可根据术前设计通道适当调整；②穿刺针可到达椎体前1/3，可直接将骨水泥注入椎体中前部压缩最重部位，即最需支撑部位，以保证达到最好的治疗效果；③因椎体为重度压缩骨折，故穿刺针头尾角较常规穿刺时偏小。不足之处：常规椎弓根中上1/3进针点穿刺针尖难以到达重度压缩椎体前中部，只能将骨水泥注入椎体中后部。而椎弓根中下进针穿刺可顺利到达重度压缩椎体的前中部，将水泥注入最着力、最需支撑的部位。但目前尚未有文献对椎体成形术时将骨水泥注入椎体后1/3与将水泥注入椎体压缩部位前1/3效果有无统计学差别进行研究。
[参考文献]
[1]Jarvik JG，Kallmes DF，Mirza SK. Vertebroplasty learning more，but not enough [J]. Spine，2003，28（14）：1487-1489.
[2]Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate：technique，indication，and results [J]. Radiol Clin North Am，1998，36（3）：533-546.
[3]Amar AP，Larsen DW，Esnasshari NN，et al. Percutaneous transpedicular polymethylmethacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal compression fractures [J]. Neurosurgery，2007，49（5）：1105-1115.
[4]Barr JD，Barr MS，Lemley TJ. Percutaneous vertebroplasty for pain relied and spinal stabilization [J]. Spine，2009，25（5）：923-928.
[5]Cotton A，Boutry N，Cortet B，et al. Percutaneous vertebroplasty：state of the art [J]. Radiographics，2008，18（2）：311-320.
[6]饶书城.脊柱外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007：355-356.
（收稿日期：2011-12-06本文编辑：张瑜杰）