【关键词】急诊外科；漏诊原因；防范 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.091 作为一名急诊外科医生，要求知识全面，诊疗规范，更重要是对来诊的患者有一个快速评估，通过必要的辅助检查，对患者做出快速、准确的诊断，使患者得到及时的救治，从而挽救患者的生命，将患者机体的损害降到最低。本文对笔者所在医院近十年135例漏诊病例做回顾性分析，探讨急诊外科患者漏诊原因及防范措施，提高急诊患者诊断的准确率，使急诊工作上一个新台阶。
1临床资料
本组漏诊135例，其中男75例，女60例，年龄2～76岁，死亡1例，创伤81例，急腹症54例。询问现病史不详35例，查体不全86例，医生责任心不强23例，语言理解错误12例，过分依赖影像检查14例，未询问既往史12例，患者本身因素造成漏诊15例。
2漏诊原因
2.1医生的基本知识、基本技能差、诊疗活动不规范是造成急诊外科漏诊的首要原因，笔者所在医院急诊外科医生大都是普外科、泌尿外科、骨科等各个外系轮转大夫，都是低年资的住院医生，对本专业的疾病认识尚可，而对于其他专业有明显的局限性，主要表现在询问病史不详细，不问既往史，如有1例患者以腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便3 d为主诉就诊，接诊医生未全面采集病史，单纯诊断为不全性肠梗阻，未注意患者脑部及神经系统症状，结果患者因为脑梗死导致偏瘫。其次，体格检查流于形式，不规范，规范的查体是一个临床医生的基本功，也是诊断疾病的重要步骤，急诊外科的患者就诊原因无论是创伤、急腹症，还是心脏疾患首发症状，多为腹痛，有些年轻医生经验缺乏，仅根据患者所述疼痛，单纯检查疼痛部位，忽视了疾病演变的过程，创伤多为多个部位或多个脏器，故漏诊或误诊，以致耽误患者病情。
2.2医生的责任心不强也是造成漏诊的重要原因，每个医生都会说责任重于泰山，医疗安全警钟长鸣，但部分医生诊断疾病麻痹大意。1例患者从外院因“锁骨骨折”转入，护士向医生汇报病史，医生未检查患者，直接以“锁骨骨折”转骨科病房，途中患者呼吸、心跳停止，单纯锁骨骨折是不会立即致命的，但医生忽视了其他的复合伤，复合伤涉及多个部位和多个脏器。因此损伤范围广，伤后引起的全身及局部的创伤反应也较强烈、持久，由于创伤广泛，失血和体液丢失也相应增多，休克发生率高[1]，死亡率高。医学是一门严谨的自然科学，需要严谨的科学态度，正确的思维方式，不能依靠想当然主观臆断，一个合格的临床医生，需详细询问病史，认真查体，结合辅助检查，剔除不合理的假想，最终接近疾病的本质，否则就非此即彼，势必导致谬论及错误。
2.3过分依赖影像学检查也是造成患者漏诊原因，有些骨折因断端无移位或按照位置关系原因，骨折线不易显示，当患者有明显的创伤病史及典型的疼痛，可疑骨折的就需定期复查拍片，但存在摄片不规范，尺寸不够大情况。
2.4有些患者因某种情况，如酗酒、精神疾患、年龄偏小、无家人陪护或经济条件限制，不听从医生的规劝，不配合检查及诊治，怕花钱等因素，有意隐瞒病史及症状。有些患者害怕疼痛或X线辐射，拒绝搬动检查，或不能配合提供显性骨折的良好体征，有些患者为报复肇事者，提高伤残级别，故意编造病史。易使医生警惕性下降，分散医生的注意力和判断力，引起差错发生。
2.5其他原因昏迷患者没有目击者，无法采集病史，有1例因车祸昏迷患者，头部脑挫伤，无法提供病史，查体不配合，当时患者右下肢肿胀、畸形不明显，未闻及骨擦音，加之患者肥胖，右侧股骨的纵向叩击痛无法查出，最后导致右侧股骨骨折漏诊，还有1例患者为彝族患者，不会普通话，无法提供病史，与医生无法交流，最终导致腰椎压缩骨折漏诊。
3防范措施
3.1加强对急诊外科基础知识的培训，在实践中不断积累经验，提高急诊外科疾患的治疗水平，急诊医学是一个综合性学科，必须有一个较为完善的系统和系统管理体系，才能使其与社会协调发展。作为一个合格的急诊外科医生，首先必须熟练掌握外科的基本功，基本功包括两个方面，一是外科基本操作，手术切开、止血、打结、缝合、局部麻醉技术，二是现场急救基本功，包括心肺复苏中人工呼吸、胸外按压、电击除颤，这些是急诊外科医生必须熟练掌握的基本技术，必须刻苦训练，认真实践，不断提高。
3.2理清“急诊外科患者”的诊疗思路，掌握原则，主要有四点：(1)掌握轻重缓急原则，主要是针对成批的患者出现公共卫生事件时要掌握的基本原则；(2)掌握分清主次原则，处置单个患者时掌握主要矛盾，不能因小失大，导致救治失败。创伤患者要问清受伤经过、着力点和受力方向，急腹症要搞清腹痛有无诱因，疼痛的部位及性质及特点，有无伴随症状，疾病的演变及发展经过，女性患者问清月经史及性生活史；(3)部分患者来势凶猛，病情危重，需尽早明确诊断，是否存在脏器损伤，轻重程度及有无活动性出血，为患者赢得抢救时间[2-3]；(4)处置中要有全局原则，这是要求医生在处置过程中要树立两个观念，一是患者的整体观念，二是病情变化的发展观念，掌握基本程序，主要步骤是一看二问三查四治疗。一看内容：患者如何入诊室(昏迷抬进来、别人扶进来，自己捂伤口)。看患者情绪如何(紧张、漠然、平静、大呼小叫)。通过这两看对患者的情况基本了解，决定患者的诊治去向(手术室、抢救室、换药室、诊室、检查室)，其后的三个内容是问、救、检同时进行。开放伤易发现，闭合伤比较隐蔽，为了不致遗漏重要伤情，Freeland等建议，急诊医师应牢记“CRASHPLAN”，以指导检查，其意义是，C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸),A=Abdomen(腹部),S=Spine(脊柱)，H=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arleries(动脉)，N=Nerver(神经) [1]，最后将抢救治疗用药详细记录，保存完整医疗资料，以防发生医疗事故时有证据。
3.3必要的辅助检查也至关重要。对待急诊患者，尽快确诊，及时抢救治疗是很重要的，故如能通过体格检查确诊的就不必行辅助检查，能通过简单方式检查确诊的，就不必行复杂的辅助检查，如腹部创伤患者可以行腹穿，而不必完全依靠B超或CT，心包填塞的患者不必全做超声心动检查，血气胸的患者不必都拍X线片，有的医生过于依靠辅助检查，无论患者病情轻重，都要进行全面检查，结果既浪费了宝贵的抢救时间，又浪费了大量的金钱。这些情况说明两个问题，一是业务不熟练，二是责任心不强，将担子推给他人。体格检查是主要手段，辅助检查是辅助手段，分清主次，分清轻重缓急，这就要求急诊外科医生以简捷的手段达到确诊目的，尽最大努力缩短就诊有效治疗时间，减少漏诊及误诊病例的发生。
总之，急诊外科是一个特殊的服务窗口，要求急诊外科医生要有较强的专业知识，对常见的非专业疾病要有一定的认识，且能迅速做出诊断和处理，要有较强的忍耐力，对工作的繁忙和很多人的不理解要敞开胸怀，正确对待，要有较强的应变协调能力，在急、重、危患者患者数量多，自己难以处理的情况下，一定要求得其他临床科室的支援，缩小处理能力与服务要求的差异，对每一位急诊患者都要持有一种认真负责的态度，这是对急诊外科医生心理及生理的挑战，是作为一名优秀的急诊外科医生必须具备的敬业精神及奉献精神。
参考文献
[1] 王一镗，急诊医学[M].第3版.北京：学苑出版社，2006:436,440.
[2] 谢梁燕，刘重玉.影响院前急救相关因素分析与对策[J].临床急诊杂志，2009,10(5)：257-258.
[3] 海涛，贺炎平.56例多发伤急诊救治体会[J].临床急诊杂志，2010,11(3)：171-172.
(收稿日期:2012-01-16)(本文编辑：李静)