[摘要] 目的 探讨早期肠内营养（EN）联合益生菌在急性重症胰腺炎（SAP）治疗中的应用价值。 方法 将49例SAP患者随机分两组，对照组予常规治疗，EN组在常规治疗基础上通过鼻空肠管给予早期肠内营养并联用益生菌。观察两组患者入院时及入院后2周的APACHEⅡ评分、Balthazar CT积分，对两组的感染率、并发症及死亡率、住院时间、住院总费用对比。 结果 EN组治疗前后APACHEⅡ评分差值明显高于对照组（P 0.05）。EN组在继发感染、并发症、住院时间和费用上均少于对照组（均P 0.05）。 结论 在SAP治疗中应用鼻空肠管进行早期肠内营养联合益生菌，可以改善SAP患者的营养状况，加快症状恢复，减少并发症，缩短病程，减少医疗费用。
[关键词] 急性重症胰腺炎；早期肠内营养；益生菌
[中图分类号] R576[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（c）-0072-03
Treatment of severe acute pancreatitis with early enteral nutrition and probiotics
LIU XiongxiangLIU WenXU Jian LIU Weixiong ZHOU Wan
Department of Gastroenterology, Xiangtan Central Hospital, Hu"nan Province, Xiangtan 411100, China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of early enteral nutrition and probiotics on severe acute pancreatitis (SAP)．Methods 49 patients with SAP were randomly divided into the control group and enteral nutrition (EN) groups．The control group was given conventional therapy, EN group were treated at the same time through the nasojejunal tube early enteral nutrition in parallel with probiotics. The APACHEⅡ score and Balthazar CT score on admission and two weeks were observed. Infection rate, complications and mortality, cost of hospitalization and length of stay were measured. Results APACHEⅡ scores before and after treatment difference in the EN group was significantly higher than the control group (P 0.05). EN group in the secondary infection, complications, hospital stay and cost less than the control group, the difference was statistically significant (P 0.05). Conclusion Treatment of SAP with early enteral nutrition and probiotics can improve nutrition，speed up symptom recovery，reduce complications，shorten length of stay and reduce medical costs．
[Key words] Severe acute pancreatitis; Early enteral nutrition; Probiotics
急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常见急危重症之一，占急性胰腺炎的15%~30%，其病死率高，达10%~20%[1]，病程中存在代谢紊乱，机体呈高代谢、高动力状态，急性炎症反应综合征的出现以及随之而来的营养破坏及消耗，导致严重的营养不良，机体免疫力下降，感染概率明显增高，近年来对重症急性胰腺炎（SAP）强调以非手术治疗为主的综合措施，营养支持具有十分重要的意义[2]。全肠外营养（TPN）支持一直是常规方式，但存在许多缺点，并且因肠道长期旷置可能导致肠道黏膜萎缩，屏障功能丧失，反过来促进了肠源性败血症的发生，肠道功能在SAP的免疫和炎症中起着至关重要的作用[3]。进行早期肠内营养的治疗对改善SAP患者的营养状况，减少感染及并发症发生，缩短住院周期，减轻经济负担，显得尤为重要。本文将我院2008年09月~2011年03月确诊为SAP的49例患者随机分成两组，观察治疗效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
SAP患者49例，男27例，女22例，年龄29~75岁，平均50岁。其中胆源性28例，酗酒9例，高脂血症9例，无诱因3例。鼻空肠管采用由德国Fresenius Kabi AG公司生产的福瑞可螺旋型三腔喂养管（CH 16/9，150 mm），肠内营养剂采用瑞素（华瑞制药500 mL），益生菌：枯草杆菌二联活菌胶囊（北京韩美制药）。49例患者随机分为两组，两组患者入院时一般情况、生化指标、CT分级比较差异无统计学意义（P > 0.05），具可比性。
1.2 SAP诊断标准
采用中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》，具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson 评分 ≥ 3；APACHE II 评分≥ 8；CT分级为D、E[4]。
1.3 方法
1.3.1 治疗方案对照组24例，采用常规治疗：禁食、胃肠减压、PPI、生长抑素抑酶、抗生素、肠黏膜保护剂、补充胶体以及中药等治疗。EN（肠内营养）组25例，在常规治疗基础上，入院后48 h内开始实施肠内营养，同时联用益生菌，鼻空肠管采用胃镜下放置并进行X线透视确切位置；输液泵很好控制营养液的滴速，早期以20~30 mL/h，随患者逐渐适应，加量至100~120mL/h，营养液量维持在1 000~1 500 mL/d，采用间歇滴注。
1.3.2 观察指标观察患者的一般情况，包括体温、脉搏、腹部的症状和体征以及肛门排便排气情况。SAP的病因、入院时及入院后2周的APACHE Ⅱ评分、Balthazar CT积分及差值的对比。两组的感染率、并发症及死亡率、住院时间、住院总费用对比。
1.4 统计学方法
两组资料应用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P 0.05），分值变化比较无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 两组患者各项指标比较
EN组在继发感染、并发症、住院时间和费用上均少于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表3。
3 讨论
急性重症胰腺炎（SAP）是内科常见的急危重症，常表现为高代谢、高动力过程，能量及蛋白质代谢消耗增加，患者常处于高度应激状态，以及急性炎症状态，可导致严重营养不良，因而EN或TPN在SAP治疗中有着重要的作用[5]。在急性胰腺炎中大约20%的患者可能并发胰周及胰腺坏死，除了坏死组织感染，其他感染如菌血症和肺炎经常发生，对急性胰腺炎的预后产生重大的负面影响[6]。目前主流的学说认为，这些感染主要来源于肠道，肠源性细菌移位被认为是一个病理生理综合事件―胃肠蠕动紊乱，细菌增生，动脉血流减少，胃肠黏膜屏障通透性增加和细菌易位，甚至导致全身远处感染，这其中包括感染胰周或胰腺坏死[7]。
为了减少胰腺的外分泌让胰腺得到充分的休息，入院后均需长期禁食。TPN虽能提供足够能量，但长期使用后，胆汁淤积、代谢紊乱、静脉置管导致感染等并发症不断出现[8]。EN有利于维持肠道黏膜的完整性，刺激肠道蠕动和释放免疫介质、增加肠壁血液量，保持肠道黏膜的完整性有助于减少细菌过度生长和细菌移位，从而减少感染人数，同时维持黏膜的完整性减少释放炎症介质，降低氧化应激和消退全身炎症反应综合征（SIRS）[9]。有研究证实早期EN对SAP患者是必要的，可明显改善患者营养状况、调节免疫功能、降低死亡率、减少感染并发症的发生[10]。近年来有关胰腺炎及益生菌的大量实验研究表明，益生菌可以通过保护微生物屏障、机械屏障、化学屏障、免疫屏障，及减少肠道NF-κB的活化，减少促炎细胞因子的释放等保护肠黏膜屏障，防止细菌易位，防止胰腺炎感染性并发症的发生[11]。
一项荟萃分析证实目前一项非常有效预防急性胰腺炎患者并发症的重要措施是EN[14]。本研究选择了SAP发病48 h内实施EN，由于置管超过Treitz韧带以远30 cm，对胰腺刺激极少，采用逐渐加量、间歇滴注，患者发生腹胀、腹泻、腹痛等症状较少，同时可大量减少静脉输液量，使患者较早下床活动，对于促进肠道、肺功能恢复尤为重要[12]，从而达到胃肠减压、肠内营养、减少静脉输液、保护肠道功能、减少胰腺分泌多重目的。ASP何时进行EN一直以来是困扰临床的一个难题，更早进行EN是否对降低死亡率或减少感染率有明显的效果。对48 h这个时间的选择一方面考虑多方面研究的结果，同时亦考虑患者肠道功能恢复情况，对于患者是否能耐受胃镜下置管也是一个重要方面。一项随机对照试验说明相比发病72 h以后开始肠内营养，更早应用EN（ [7]Fritz S，Hackert T，Hartwig W，et al. Bacterial translocation and infected pancreatic necrosis in acute necrotizing pancreatitis derives from small bowel rather than from colon [J]. Am J Surg，2010，200（1）：111-117.
[8]Bou Assi S，Keefe SJ． Nutrition support during acute pancreatitis [J]. Nutrition，2002，18（7）：938．
[9]Alverdy JC，Chang EB. The re-emerging role of the intestinal microflora in critical illness and Inflammation：Why the gut hypothesis of sepsis syndrome will not go away [J]. J Leukoc Biol，2008，83（3）：461-466.
[10]Bakker OJ， van Santvoort HC， van Brunschot S， et al. Pancreatitis，very early compared with normal start of enteral feeding（PYTHON trial）：design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [J]. Trials，2011，12：73.
[11]喻文人，王立.益生茵在胰腺炎防治中的应用[J].重庆医学，2009，38（15）：1960-1962.
[12]Mangiante G，Zugni C，Chimetto A，et al．Artificial nutrition in severe acute pancreatitis：an evolving concept [J]. Chit Ital，2007，59（1）：75．
[13]Ding LA，Li JS. Effects of glutamine on intestinal permeability and bacterial translocation in TPN-rats with endotoxemia [J]. World J Gastroenterol，2003，9（6）：327-332.
[14]Petrov MS，Van Santvoort HC，Besselink MG，et al. Enteral Nutrition and the Risk of Mortality and Infectious Complications in Patients With Severe Acute Pancreatitis：a Meta -Analysis of Randomized Trials [J]. Arch Surg，2008，143（11）：1111-1117.
（收稿日期：2011-12-07本文编辑：郝明明）