【摘要】目的探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择(阴道分娩或再次剖宫产)，以提高阴道分娩率。方法回顾分析130例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床资料。结果选择阴道试产者8例，其中试产成功阴道分娩6例，122例选择再次剖宫产。结论有一次子宫下段横切口剖宫产史，无阴道分娩禁忌证者，可以在严密监测下阴道分娩。
【关键词】瘢痕子宫；阴道分娩；剖宫产
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.074
近二十年来，随着剖宫产技术的进步，以及医务人员本身和社会方面的原因，剖宫产率大幅度提高。2010年WHO报道我国的剖宫产率为46.2%。加之育龄妇女子宫肌瘤剔除术广泛开展，瘢痕子宫逐渐增多，两方面原因使瘢痕子宫再次妊娠的妇女人数也明显增加。因为瘢痕子宫妊娠存在子宫破裂的风险，危及母婴安全。故瘢痕子宫妊娠后以何种方式终止妊娠，是广大产科医生及患者共同关注的焦点。本研究就此问题进行回顾性病例分析，以探讨瘢痕子宫符合试产条件的患者经阴道试产的方法，从而提高瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩率。
1资料与方法
1.1一般资料选择2008年1月-2011年6月因瘢痕子宫足月妊娠在笔者所在医院分娩的130例患者。其中2例有子宫肌瘤剔除手术史，13例有两次剖宫产手术史，其余115例有1次剖宫产手术史，术式均为子宫下段横切口。
1.2治疗方法入院后除予以常规产前检查，均行B超测量子宫下段前壁瘢痕处厚度，严格掌握阴道试产的适应证。130例中有8例选择了阴道试产，其余122例选择重复剖宫产。在阴道试产的8例患者中，有3例入院时已临产，在专人守护观察下产程进展顺利，头位顺产，新生儿阿氏评分10分，产时及产后阴道出血不多。1例第1胎为足月顺产。第2胎因臀位行剖宫产再次妊娠为头先露，要求阴道试产，宫内孕39周，在小剂量缩宫素静点下，引产成功。头位顺产一活婴，母婴情况均好。4例宫内孕39～40周入院待产，宫颈不成熟，采用放置Foley尿管促宫颈成熟，小剂量缩宫素静点，专人严密观察产程，第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，会阴侧切，缩短第二产程，2例头位顺产，2例因活跃期滞产，头盆不称及时改行剖宫产。
2结果
130例瘢痕子宫足月妊娠中，有122例直接选择再次剖宫产，8例选择阴道试产，6例成功阴道分娩，2例试产失败改行剖宫产。阴道试产病例无一例发生子宫破裂。再次剖宫产病例中有12例盆腔粘连，子宫下段暴露不清。5例子宫下段菲薄。
3讨论
瘢痕子宫再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产，目前仍存在争论，我国剖宫产术后再次妊娠仍以剖宫产为主。早在1916年，Graigin首先提出了“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点。现在产科的进步激励着产科学者重新评价Graigin的格言。子宫下段剖宫产术式的广泛应用及子宫破裂的情况已很少发生。本研究结果提示，严格掌握瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩适应证，其适应证为：(1)前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后无感染，切口愈合好；(2)前次剖宫产指征不存在，此次妊娠具有阴道分娩条件；(3)无严重的妊娠并发症；(4)超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2～4 mm以上；(5)此次分娩距上次剖宫产2年以上；(6)征得产妇及家属同意阴道试产者[1]。产程中加强监测，专人看护，在产程中严密监测母婴状况，采取连续胎儿监护，警惕子宫破裂的征象。如胎儿监护出现可疑图形，特别是出现心动过缓、产妇低血压、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等则应及时改行剖宫产。对于瘢痕子宫足月妊娠促宫颈成熟可采用宫颈放置Foley尿管促宫颈成熟。我国的《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)》中指出，对于有剖宫产史者，禁用前列腺素类药物改善宫颈条件和引产[2]。瘢痕子宫再次妊娠患者不愿尝试阴道试产，与医务人员及患者过度担忧子宫破裂的出现相关。因为子宫破裂是直接威胁母婴生命的严重并发症。瘢痕子宫妇女再次妊娠子宫破裂很少发生，有一次剖宫产史的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率小于1%[3]。笔者所在医院130例足月妊娠瘢痕子宫患者，8例阴道试产，6例顺利阴道分娩，无一例发生先兆子宫破裂征象。总之，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，应从多方面综合考虑，对符合阴道试产适应证的，估计可能阴道分娩的孕妇，应做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，降低剖宫产率[4]。
参考文献
[1] 陈廉，张潇潇．瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J]．中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：594-596.
[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)[J]．中华妇产科杂志，2008，43(1):75-76.
[3] 熊珏，李笑天．瘢痕子宫产生的常见原因及其对远期妊娠的影响[J]．中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：577-579.
[4] 刘群香，杜玉琴.瘢痕子宫妊娠分娩方式的探讨[J].中国医药导报，2010，5(13)：197-198.
(收稿日期:2012-01-09)(本文编辑：李静)