作者单位：410006 湖南师范大学医学院 小细胞肺癌恶性程度高,发展迅速,对化疗较为敏感,且转移早、预后差,其影像表现、病理改变均有特别之处。本文对我院2001～2009年间经病理证实和有完整CT 资料的49例病例进行全面总结分析,以加深对其影像特征的认识,提高定性诊断水平。1 资料与方法1�1 一般资料 搜集2001年1月至2009年5月我院经病理证实小细胞肺癌患者49例。男38例,女9例,年龄30～74岁,平均48岁。其中纤支镜病检证实28例,手术病理证实11例,穿刺活检证实7例,痰细胞学检查证实3例。临床表现为咳嗽48例,咯血23例,气促10例,胸痛14例,颜面浮肿6例,声嘶5例,颈部包块3例。病程半个月至1年,平均2个月。1�2 螺旋CT扫描技术 采用Siemens Somatom Plus 4 螺旋CT机,扫描参数:120 kV，200 mA，层厚10 mm 螺距1�5，球管旋转一周时间0�75 s。增强使用60 %泛影葡胺或碘海醇80～100 ml，以2�5 ml/ s 流率经肘正中静脉团注增强。患者取仰卧体位,在吸气末屏气, 自胸廓人口至肺底连续扫描。1�3 螺旋CT影像观察分析 由2 位高年资胸部放射诊断医师阅片,采用肺窗(窗位: � 700 HU，窗宽:900 HU)、纵隔窗(窗位:45 HU，窗宽:300 HU) 观察病变所在部位、形态、大小、密度、边缘、强化表现、病变周围继发改变、纵隔大血管受侵及肺内、胸膜转移等情况,特别对肺门、纵隔淋巴结按1997 年欧洲国际抗癌协会(UICC) 淋巴结分区［1］进行观察、记录。(淋巴结肿大的标准: 以淋巴结长轴> 1�5 cm、短轴>10 cm 为参数)。2 结果
本组49例小细胞肺癌中， 中心型41例(83�67%)，周围型8例(16�33%)。病变位于右肺上叶14例，中叶5例，下叶9例，左肺上叶20例，下叶10例。
41例中心型小细胞肺癌中，40例表现为肺门结节或肿块，1例CT 扫描肺内未见确切病变，以肺门、纵隔淋巴结肿大为主要表现。肺门结节或肿块表现为与支气管长轴一致的茄形或纺锤形肿块者，病变直径1�6~10�3 cm。支气管有变窄者30例，伴阻塞性肺炎5例，阻塞性肺不张3例。40例伴有肺门淋巴结肿大，38例伴有纵隔淋巴结肿大。21例伴有心脏、大血管受侵或包埋。胸腔积液7例。增强扫描可见癌块与转移淋巴结不均匀强化, 部分中心有坏死无强化。
8例小细胞肺癌表现为周围型, 结节或肿块大小1�2~3�6 cm，6例轮廓规整，清楚；2例可见有浅分叶征，1例肿瘤周围可见毛刺。伴有肺门或纵隔淋巴结肿大者分别为7例、6例，5例肺门或纵隔淋巴结肿大超过肺内肿瘤本身大小。增强扫描可见癌块与转移淋巴结不均匀强化, 部分中心有坏死无强化。3 讨论
小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC) CT主要征象以肺门区实性肿块为主,多伴有肺门、纵隔淋巴结转移，肿瘤原发灶与肺门、纵隔淋巴结往往区分不清,阻塞性肺改变相对轻微［2］。增强多排螺旋CT扫描显示胸内病变的解剖范围最为优越。SCLC约75% ～90%为中心型,发生于段或段以上支气管,虽然肿瘤起源于支气管黏膜,却有沿黏膜下生长、沿长轴浸润支气管周围间质的倾向,黏膜面常相对保留光整,多表现为长段支气管管壁及周围软组织增厚呈肿块状,伴管腔狭窄或闭塞;单纯腔内生长较罕见,远端阻塞性肺改变相对轻微。肿瘤较少引起宿主反应,易穿透组织屏障侵犯肺门、纵隔结构及淋巴结,血供丰富,由于生长迅速,常有缺血性坏死,表现为不均匀强化,强化区与密度略低的坏死区交织,分界模糊。文献报道SCLC治疗前肿瘤强化程度与化疗效果正相关,强化30HU以上病变在化疗后可望缩小80%以上［3］。SCLC周围型较少见,肺内原发灶往往不大,密度较均匀,坏死不明显,可呈类球形、多芽孢或桑椹状,边缘相对光整,较少毛刺,可有深切迹,提示快速堆积性生长,倍增时间短(23～217 d)［4］,个别患者有沿胸膜面迅速生长的趋势;常伴有成串较大的肺门、纵隔淋巴结转移,转移病灶常大于肺内原发灶或与之融合,使之难于辨认,或挤压支气管造成远端肺不张而掩盖肺内原发灶,在高质量增强CT图像上,仔细观察仍可分辨。
在鉴别诊断方面, SCLC 主要应与以下几种疾病鉴别［3,5］: ①中央型NSCLC。肺门较局限肿块, 阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张相对多见, 患者年龄较SCLC 者偏大。病理组织学类型多为鳞癌。文献认为, 鳞癌起源于支气管黏膜, 以壁内蔓延为主, 向腔内凸出明显, 故易出现阻塞性改变。②纵隔淋巴瘤。两上纵隔呈波浪状增宽为纵隔淋巴瘤平片的特征性表现, CT 表现为中前纵隔内弥漫性软组织肿块, 而肺门淋巴结肿大较轻, 肺内浸润灶相对少见,呼吸道症状相对较轻, 伴有其他部位的淋巴结肿大, 肿大的淋巴结对放、化疗敏感。③结节病。两肺门对称性淋巴结肿大, 可伴有纵隔内淋巴结肿大, 当肺内出现病变时, 肺门淋巴结缩小, 本病病程长, 临床症状轻, 对激素治疗有效, 50 %病例可自愈。④肺结核。肺内单个或多个结节灶伴肺门及纵隔淋巴结肿大, 其表现与SCLC 非常相似, 若能在肺内结节灶周围或两肺其他部位找到结核病灶, 随访1～2 个月病灶无明显改变, 抗痨治疗有效, 则有助于肺结核的诊断; 而SCLC 的肿块倍增时间是一个月［4］, 故若肺内肿块在1～2 个月内肿块增大1 倍以上, 则有助于SCLC。
参 考 文 献［1］ 胡非,吴威岚,滑炎卿,张国桢�1997 AJCC�UICC胸内淋巴结分组的CT应用.上海医学影像，2000，9(03)：133�136.［2］ 周瀚,余建群,杨志刚,等�小细胞肺癌的螺旋CT表现特征� 临床放射学杂志, 2004,23(4):297�300.［3］ Choi JB, Park CK, Park DW, et al� Does contrast enhancement on CT suggest tumor response for chemotherapy in small cell carcinoma of the lung?� J Comput Assist Tomogr� 2002，26(5):797�800.［4］ Sone S, Nakayama T, Honda T, et al� CT findings of early�stage small cell lung cancer in a low�dose CT screening programme� Lung Cancer� 2007;56(2):207�15.［5］ 张高峰,先正元,陈华�40 例小细胞肺癌的螺旋CT 表现� 医学影像学杂志,2008,18(06):603�605.