【摘要】 目的 探讨机械通气对老年呼吸衰竭的治疗效果。方法 对我科自2004年7月至20010年11月期间收治的42例老年呼吸衰竭患者使用机械通气治疗并对临床疗效进行了观察。结果 好转出院32例，死亡10例。结论 使用机械通气治疗老年呼吸衰竭疗效可靠。
【关键词】 机械通气；呼吸衰竭；临床观察 作者单位：466700 河南省淮阳县人民医院呼吸内科 在严重呼吸衰竭(缺氧、二氧化碳潴留)的情况下， 使用呼吸机与人的肺脏构成完全封闭系统，完全可以代替肺脏功能，维持呼吸，改善缺氧，迅速排除体内二氧化碳，保证机体重要器官的功能。我科自2004年7月至2010年11月期间使用机械通气对42例老年呼吸衰竭患者进行了临床观察治疗，现报告如下。1 资料与方法1�1 一般资料 呼吸衰竭患者42例，男24例，女18例；年龄55～78岁，平均61岁。按病种分为肺疾病组24例，其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭20例，慢阻肺肺大疱合并呼吸衰竭3例，慢阻肺气胸合并呼吸衰竭1例。心脏病组18例，其中原发性高血压、急性肺水肿、呼吸衰竭2例，冠心病、急性肺水肿、呼吸衰竭9例，冠心病、严重心律失常、呼吸衰竭3例，老年退行性瓣膜病、急性心衰心律失常3例，风心病、急性肺水肿心律失常1例。1�2 治疗方法 42例患者除按常规给氧、药物治疗外，迅速建立人工气道，经口气管插管25例，气管切开17例。人工气道建立后，接DriggⅡ型呼吸机。机械通气前情况:①42例患者均有昏迷或浅昏迷。②呼吸频率＜10次/min 31例；呼吸频率＞45次/min 9例。③血气分析：PaO2＜45 mm Hg，SaO2＜60%占全部患者。机械通气设置：A/C方式给予通气治疗，潮气量一般选用8 ml/kg(肺大疱、气胸选用6 ml/kg)；呼吸频率18次/min；呼吸比I∶ E=1∶ 2；吸氧浓度60%左右；外源性呼气末正压(PEEP)初选0～2 cmH2O，急性肺水肿加用PEEP 5～10 cmH2O;气道压力报警上限40 cmH2O；分钟通气量报警设置3～10L/min。上机后观察患者意识状态、血气分析等。脱机条件：意识清，自主呼吸恢复正常，原发病及并发症得到控制，痰量明显减少，血气分析：PaO2＞60 mm Hg，PaCO2＜50 mm Hg，吸氧浓度＜40%，SaO2＞90%，潮气量稳定，自主呼吸频率20次/min左右。脱机方式：采用同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV+PS(压力支持)脱机。2 结果2�1 治疗结果 脱机成功，好转出院32例，成功率76�2%，其中有3例经2次以上插管和机械通气。死亡10例，死亡率23�8%，其中未脱机死亡8例(19%)，脱机后2～9 d死亡2例(4�9%)；主要死亡原因是多器官功能衰竭及严重的心律失常。2�2 上机通气时间 1～36 d，平均7 d。有4例插管超过20 d后改为气管切开。2�3 通气过程 ①早期有3例出现呼吸性碱中毒，需要调整呼吸参数。②有8例急性肺水肿患者通气开始1～4 h内SaO2＜90%，渐加用PEEP 5～10 cmH2O，增加吸气时间，调整吸呼比I∶ E=1∶ (1�2～1�5)，可使患者SaO2＞90%。③大部分时间峰压水平在20～50 cmH2O，平台压15～40 cmH2O，气道压力超过压力上限主要为气道内分泌物增多，通过吸痰、雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后，气道峰压可下调。2�4 内源性呼气末正压(PEEPi)监测 对通气时间较长的病例测定上机后及撤机前的内源性PEEPi，肺疾病组上机后PEEPi为4～13 cmH2O，平均7�9 cmH2O。心脏病组PEEPi为0～6 cmH2O，平均2�7 cmH2O。肺疾病组明显高于心脏病组，两组之间差异有统计学意义，统计学处理P0�05)，提示慢阻肺患者病情危重时，PEEPi增高，雾化治疗后PEEPi降低。2�5 并发症 患者不能耐受插管自行拔管2例，肺不张2例，插管出血5例，通过床边支气管镜吸痰后复张，42例均未出现气压伤。2�6 撤机 采用SIMV或SIMV+PS成功33例；有2例较长时间用SIMV未能撤机者，改用PS后，在1～3 d内撤机成功。3 讨论
老年人因脏器功能的减退，在原有心、肺疾病的基础上，受劳累、受凉、感染等因素的影响，易出现急性呼吸衰竭。对42例老年患者用机械通气治疗，成功率约76�2%，说明老年人在急性呼吸减退时，给予常规治疗效果差时，特别是伴有意识障碍，辅助机械通气是有效的治疗手段。怎样选择适当的Vt，特别是在老年人生理功能减退的情况下，是临床应用呼吸机时的实际问题。对42例老年患者机械通气结果表明，用6～8 ml/kg比较适宜。42例均未出现气压伤，3例肺大疱病例亦未出现气胸。通过监测SaO2和血气分析结果表明，多数病例能在短期内改善缺氧症状，消除二氧化碳潴留，部分病例PaO2达不到理想水平或SaO2未能达到90%的急性肺水肿患者可通过逐渐提高PEEP水平，改善缺氧。2例肺不张患者则可通过床边吸痰得到解决。建立人工气道要，要根据患者具体情况来选择，经口插管或气管切开，两种方法各有优缺点。急性肺水肿病例经用PEEP后，SaO2明显提高，提示对急性肺水肿的患者亦可以逐渐提高PEEP，增加肺泡的氧和能力，改善缺氧情况，通过对慢阻肺患者PEEPi测定，发现患者病情恶化，PEEPi处于较高水平，明显高于其他心脏病患者。通过雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等支气管扩张药物后，PEEPi会下降。因此认为急性肺水肿患者机械通气时宜适当PEEP，而慢阻肺患者则应用雾化吸入改善气道通气能力。采用SIMV方法，逐渐减少每分钟通气量、呼吸频率等对心、肺疾病患者的影响是较好的撤机方法，安全可靠，对使用SIMV撤机不顺利者，改用PS模式撤机。用PS脱机时，脱机前吸气压力＜10 cmH2O则易成功。而SIMV+PS撤机模式结合两者之优点，为一种较好的脱机方式。
参 考 文 献［1］ 陈灏珠.实用内科学�第10版�北京：人民卫生出版社，1997:1201�1296，1511�1515.［2］ 叶任高，陆再英主编.内科学�第6版.北京：人民卫生出版社，2004:57�63，134�176.