【摘要】 目的 分析慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的临床特点及治疗。方法 选择 COPD 合并真菌感染32 例，采用唑类(伊曲康唑)和棘白菌素类(醋酸卡泊芬净)联合用药，分析其临床特点及疗效观察。 结果 COPD 患者合并肺部真菌感染与长期使用广谱抗生素及糖皮质激素、 低蛋白血症、 合并糖尿病和合并Ⅱ型呼吸衰竭有关；运用唑类和棘白菌素类联合用药安全、有效。 结论 减少致病因素及控制基础疾病是降低 COPD 并发肺部真菌感染的重要措施，临床医生应提高警惕性， 做到及早发现、 早确诊和早治疗，。
【关键词】 肺部真菌； 慢性阻塞性肺疾病 作者单位：455000 河南省安阳市第三人民医院急诊科 近年来随着抗生素的滥用、激素及免疫抑制剂的长期使用、骨髓及器官移植的广泛开展,侵入性治疗手段的不断及肿瘤患者的放化疗,伴发真菌感染的发病率与日俱增［1］， 其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者并发真菌感染的病例并不少见。本文拟通过回顾性分析自2007年5月至2011年10月在我院收治的COPD合并肺部真菌感染患者32例的临床特点及其治疗，以期为临床避免和减少院内肺部真菌感染提供依据。1 资料与方法1�1 一般资料 临床诊治的32例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者中男 23例，女 9例，年龄 42～87岁，平均(58�3±5�4)岁。其中合并慢性呼吸衰竭进行机械通气12例，气管切开 1 例，合并糖尿病 9 例，严重营养不良11例，21例均有长期(>2 周)应用广谱抗生素史，18例有长期应用糖皮质激素史(>3 周)，19例曾行静脉置管。1�2 临床表现 28例出现咳嗽、咳痰、气喘加重，其中黄白粘痰11例, 2例咳血痰, 15例咳白色粘稠拉丝样痰, 29例表现为发热, 6例出现呼吸急促；鹅口疮18 例；体温 37�6℃～ 39�9℃; 17例血 WBC >10×109/L， N > 80%。胸部 X 线及胸部 CT 出现胸膜下密度增高结节实变影 7 例，新出现肺部片絮影18例。1�3 诊断标准 COPD诊断符合2002年中华医学会呼吸学会制定的COPD诊断治疗指南。 肺部真菌感染的确诊标准:具有宿主发病危险因素;具有侵袭性肺真菌病的临床和影像学特征;具有组织病理学证据(肺组织标本经组织化学或细胞化学方法检出菌丝,并发现相应的肺组织害)和(或)微生物学证据(正常无菌部位所取得的标本培养阳性)。1�4 治疗方法 所有患者治疗前肝、肾功能均正常。无氟康唑或其他三唑类药物过敏史。治疗方案在治疗COPD的基础上采用醋酸卡泊芬净(美国默克制药公司生产,批准文号:注册证号H20080617)。首日70 mg,次日起50 mg/d,加入0�9%氯化钠注射液中静脉滴注,疗程2~4周,患者临床症状基本消失且体温正常5 d,或连续痰或其他标本涂片阴性后3 d,改为口服伊曲康唑胶囊(比利时杨森制药公司,批准文号:注册证号H20030695)口服序贯维持治疗,剂量为200 mg/d, 总疗程3个月。以患者的临床症状、影像学和血、痰、中段尿及肺泡灌洗液真菌连续培养均正常>1周等作为停药指标。1�5 疗效标准 痊愈:临床症状、体征,实验室检查和真菌学检查恢复正常;显效:病情明显改善但临床症状、体征,实验室及真菌学检查一项阳性;有效:临床症状、体征略有改善,实验室及真菌学检查仍阳性;无效:临床症状、体征,实验室及真菌学检查均无改善或患者死亡。2 结果
在所有32例抗真菌治疗的COPD合并肺部真菌感染的患者中，治愈12例，显效9例，有效7例，无效4例，总有效率87�5%；2例出现不良反应,其中低钾血症1例,1例呕吐，对症处理后缓解，无肝肾功能异常等不良反应。3 讨论
COPD 患者易合并真菌感染的原因可能为: COPD 患者多为老年人， 且可合并呼吸衰竭、 肝肾功能不全， 加重了机体防御和免疫功能的降低， 易患肺部真菌感染； COPD为慢性老年性疾病，病程长，多在 10 年以上，易反复发作，迁延不愈，长期慢性炎症刺激导致小气道细支气管有不同程度的破坏，黏膜纤毛脱落、削弱，局部结构破坏致呼吸道防御功能减低，从而为真菌孢子的大量繁殖创造了条件，当外来的真菌孢子经呼吸道进入肺内时易发生肺部真菌感染。一般来说，长期服用广谱抗生素的患者如出现病情加重情况，但又无法从原发病角度合理解释，应及时考虑真菌感染病症的发生，并通过病原菌检测手段进行及时诊断，确诊的条件是真菌菌丝检测连续3次呈阳性者［2］。值得一提的是影像学检查尤其螺旋CT检查对肺部真菌感染的患者尤其重要，不但能够评估病情轻重，而且还能够评估治疗效果，对于指导临床用药至关重要。通过本组资料分析,我们认为COPD急性加重期的患者是继发真菌感染的高危人群,尤其是年龄>70岁,住院时间>30 d,长期使用抗生素及糖皮质激素,呼吸机依赖,有低蛋白血症,呼吸道侵袭性操作时是继发肺部真菌感染的易患因素。针对这些因素应对患者加强营养支持,加强呼吸道症状的观察和护理,减少医源性侵袭性操作,缓解期进行呼吸功能锻炼,对患者进行卫生宣教,缩短住院天数,以减少真菌感染的发生。在COPD 患者易合并真菌感染治疗上本研究采用唑类(伊曲康唑)和棘白菌素类(醋酸卡泊芬净)联合用药，结果显示总有效率达87�5%，而且无明显不良反应，安全性好，值得临床推广应用。综上所述，针对COPD 易发生肺部真菌感染的可能性临床医生应提高警惕性， 做到及早现、 早确诊和早治疗， 以改善COPD 患者的预后和降低住院费用。
参 考 文 献［1］ 谢正平,戴峰,蒋燕,袁莉莉� 肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染X线表现及鉴别诊断� 东南大学学报(医学版)，2010, 29(2): 166�168.［2］ 兵祥�肺部真菌感染的诊断�中国实用内科杂志,2003，23(6)：331�333.