【摘要】目的观察侧脑室穿刺联合第三脑室穿刺引流、脑脊液置换治疗重度脑室出血的疗效。方法回顾22例重度脑室出血患者经侧脑室穿刺联合第三脑室穿刺持续外引流、侧脑室及第三脑室分别进行脑脊液/生理盐水等量置换治疗的效果。结果22例患者治愈6例，占27.3%；有效9例，占40.9%；植物生存状态4例，占18.2%；死亡3例，占13.6%。结论重度脑室出血尽早行侧脑室联合第三脑室穿刺外引流、脑脊液置换，能有效降低颅内压，尽快清除脑室内积血，改善脑脊液循环，预防脑积水的发生。
【关键词】侧脑室穿刺；第三脑室穿刺；脑室出血
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.083
重度脑室出血起病凶险，病死率和致残率很高。如何尽早清除脑室内积血成为挽救生命的关键，笔者所在医院自2005年6月以来采用侧脑室穿刺联合第三脑室穿刺外引流治疗重度脑室出血22例，取得较好效果。
1资料与方法
1.1一般资料入组22例患者，男性14例，女性8例，年龄40～66岁，平均年龄54岁，有高血压病史16例，发病至手术时间4～48 h。
1.2入组条件(1)经头颅CT证实为脑室出血，一侧或双侧脑室铸型，三、四脑室内积血，有梗阻性脑积水；(2)患者意识状况分级Ⅲ～Ⅴ级。GCS意识评分≤12分[1]；(3)发病至手术时间≤48 h。
1.3临床表现全部患者均有不同程度血压升高，伴高热6例，呕吐13例，消化道出血3例，颈项强直6例，双瞳孔不等大4例，双瞳孔散大1例，意识障碍分级：Ⅲ级12例，IV级6例，V级4例；GCS评分：12～9分12例，8～5分6例，4～3分4例。有高血压病史16例，心脏病史6例，发病至手术时间：10例4～6 h，8例7～24 h，4例24～48 h。
1.4CT资料原发性脑室出血14例，继发性脑室出血8例，一侧脑室铸型、三四脑室积血16例，双侧脑室铸型、三四脑室积血4例，三四脑室积血扩张2例，继发性脑室出血者丘脑出血破入脑室4例，基底节出血破入脑室3例，小脑出血破入脑室1例。
1.5手术方法侧脑室穿刺引流术：选择脑室铸型一侧或脑室积血较多一侧脑室前角为靶点，在发际后2 cm，中线外侧旁开1.5 cm为穿刺点，局部浸润麻醉，钻通颅骨(钻孔直径4 mm)，将直径为9 F、盲端有侧孔的硅胶管作为引流管，在直径1 mm钝头钢针引导下，自钻孔处以平行矢状面，指向两耳孔连线方向穿刺，深度5～6 cm，当引流管有血性脑脊液流出时再进0.5 cm，拔出引导钢针，控制脑脊液流出速度，接引流袋，头皮固定引流管。当脑脊液流出速度减慢时，将引流管抬高，使管中脑脊液波动高度高于室间孔10～15 cm水平。三脑室穿刺引流术：选择对应一侧发际后2 cm，中线外侧旁开2.5 cm为穿刺点钻通颅骨，用相同的引流管自穿刺点朝向对侧外耳孔方向穿刺，深度7～8 cm，有脑脊液流出时再进0.5 cm，拔出引导针，固定引流管。两引流管分别用生理盐水冲洗置换(抽出5 ml积血注入5 ml生理盐水)，每次置换40～60 ml。如果积血不易抽出，则先注入尿激酶4万U，关闭引流管2 h再抽血。术后保持引流管通畅。２例基底节血肿>30 ml者同时行血肿穿刺引流。
1.6拔引流管标准观察脑室引流液的变化，动态行头颅CT检查。脑室引流液变清，头颅CT显示脑室内无积血，脑脊液循环通畅，可关闭引流管24 h，观察无脑积水，无颅高压症状，可拔除引流管。
2结果
本组拔管时间为术后4～11 d，无术后再出血者。22例患者治愈6例，占27.3%；有效9例，占40.9%；植物生存状态4例，占18.2%；死亡3例，占13.6%。死亡原因：肾功能衰竭1例，肺部感染2例。19例生存患者随访3个月，发生脑积水2例。日常生活活动按Barthel指数评定，能独立完成6例，轻度依赖9例，重度依赖2例，完全依赖2例。
3讨论
脑室出血是出血性脑血管疾病中一种常见的严重疾病，尤其是重度脑室出血，因出血量大，有多个脑室积血，而且有不同程度的脑脊液循环障碍，形成梗阻性脑积水，导致颅内压急剧升高，引起脑疝。
以往保守治疗死亡率几乎100%[2]。因此，及早明确诊断，采用脑室穿刺外引流，能迅速缓解梗阻性脑积水，有效降低颅内高压，减少继发性脑损害。通过持续引流，逐渐将脑室内积血清除，能有效改善脑脊液循环，可预防后期交通性脑积水的发生。因脑室位置较深，开颅手术不易进行，而侧脑室联合第三脑室穿刺引流能尽快将侧脑室与第四脑室之间的通路打开，使脑脊液回流畅通，且对正常脑组织损伤较小，成为治疗重度脑室出血的最佳选择。通过本组22例重度脑室出血的穿刺引流抢救治疗，有效率达68.2%，大大降低了死亡率。
手术需注意的问题：(1)要尽早手术，因为重度脑室出血脑脊液循环受阻，早期即出现梗阻性脑积水，颅压急剧升高，容易发生脑疝和急性呼吸循环衰竭，导致患者死亡；(2)选择穿刺的部位：侧脑室穿刺选择脑室积血较大一侧，因为能尽快清除脑室内积血。选择前角入路穿刺，有利于注射尿激酶液化血块，不易堵塞引流管；(3)术后处理：注意保证引流管的通畅，可应用尿激酶注入脑室液化血块，3～4万U/次，注射尿激酶要保持无菌操作。术后引流管固定高度在室间孔上10～15 cm水平，防止颅压过低；(4)配合综合的抢救措施，如早期气管切开，保持呼吸道畅通及呼吸机辅助呼吸等。侧脑室联合第三脑室穿刺外引流是治疗重度脑室出血的有效方法。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社，1998:68-69.
[2]董云德，索班西，袁志忠，等.脑室出血30例不同手术方法治疗结果比较[J].中华神经外科杂志，1997，13(4):253.
(收稿日期:2012-01-31)(本文编辑：李静)