【摘要】目的探讨下肢静脉曲张术后突发肺栓塞的原因、诊断和治疗。方法分析2006年2月-2011年8月笔者所在医院行下肢静脉曲张586例，并发肺栓塞6例的临床资料、治疗经过与预后。结果6例患者，治愈3例，死亡3例，死亡率50%。结论及时明确的诊断，正确综合治疗至关重要，可降低死亡率。
【关键词】下肢静脉曲张；肺栓塞；治疗
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.085
急性肺栓塞是指全身静脉系内的栓子游离后堵塞肺动脉主干或其分支所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床多发病、常见病之一。而下肢静脉炎血栓形成后脱落引起肺栓塞比较多见，单纯大隐静脉曲张行大隐静脉高位结扎分段剥脱术后，引起肺栓塞的为数不多。笔者所在医院于2006年2月-2011年8月收治下肢静脉曲张586例，有6例并发肺栓塞，现将诊治体会报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 586例下肢静脉曲张术后病例，无一例术前有深浅静脉炎及术后深静脉血栓形成。而术后有6例并发肺栓塞，男5例，女1例，年龄41～69岁，平均55岁，均正常体重。入院后查体：大隐静脉功能试验提示瓣膜功能不全，交通支瓣膜功能正常，深静脉通畅，并行下肢静脉造影及彩超证实，深动静脉无异常。生化检查，血脂正常，无其它合并病及高危因素(如高血压、房颤、恶性肿瘤、糖尿病、骨折及下腹部手术等)。
1.2方法均在术前准备完善后，于硬膜外麻醉下行大隐静脉高位结扎，分段剥脱术，术中顺利，术后无不适及异常发现。并抬高患肢，2～3 d下床活动，切口均一期愈合，无明显的下肢静脉血栓形成体征。本组6例发生肺栓塞时间最早术后7 d，最晚术后12 d，发病后及时吸氧、溶栓及抗凝治疗等。溶栓治疗的主要并发症是出血，多见穿刺部位，严重时导致颅内出血，所以用药前要考虑并发出血的风险。抗凝治疗并不能降低肺栓塞的直接病死率，但是可减少再梗死所导致的死亡。抗凝治疗不仅能防止血栓的再生或增长，而且能防止身体其它部位再有血栓形成，因此可减少肺栓塞的发生和静脉血栓形成的后遗症，所以抗凝治疗越早越好。本组6例有3例均突发胸闷、胸痛、恶心呕吐，1例有咯血，行必要的辅助检查，会诊后诊为肺栓塞，在排除溶栓及抗凝禁忌证的情况下，立即行溶栓治疗，尿激酶2万U/kg，持续静滴2～4h后抗凝治疗，采用低分子肝素钙6150 U，皮下注射，2次/d，共10 d。红花活血化瘀20～40 mg，每日一次，12～14 d后改为口服抗凝药物。治疗期间应监测凝血酶及凝血酶原时间、血小板计数等。
2结果
586例下肢静脉曲张术后患者，6例并发肺栓塞，3例治疗期间均未发生出血并发症，3～6周治愈。另外3例均发病凶险，严重呼吸困难、剧烈胸疼、面色苍白、冷汗、肺部布满�音，虽行必要的急诊检查、抢救治疗，但患者很快出现四肢无力、昏迷、呼吸心跳停止，抢救无效死亡，死亡率50%。
3讨论
肺栓塞极易误诊和漏诊，同时病死率较高。肺栓塞发生后未及时诊治者，其病死率高达60%～70%[1]。而呼吸困难，胸痛及咯血成为“肺梗死三联征”，但其典型发病率不及30%[1]。易误诊的原因: (1)本病发症率较低，症状不典型，仅有胸痛、胸闷、气短等症状。(2) 对本病的认识不够，缺乏诊治经验。(3) 询问病史不详。(4) 选择辅助检查不妥或未来得及检查。肺栓塞往往在下肢或盆腔静脉血栓形成的基础上出现，其血栓的形成又是由深浅静脉炎后所引起。肺栓塞就其病因来说，引起肺动脉机械性梗阻。病情的轻重程度与栓塞部位及范围有密切关系，此外，肺栓塞还诱致反射和激素反应，特别是5-羟色胺可引起小气管痉挛，造成呼吸困难，动脉血氧分压下降，肺血管阻力升高，肺循环高压和体循环血压下降，引起患者死亡。患者原有心脏功能情况也是影响肺栓塞预后的重要因素之一。
静脉血栓形成的机制包括高凝，血液滞缓和血管损伤，应早期警惕的危险因素包括:(1)肥胖和伴有高脂血症患者；(2)既往有血栓发生的病史；(3)长期吸烟及卧床患者；(4)下肢血管手术史；(5)矫形手术史；(6)任何年龄均可发病，而老年人高于青年人；(7)糖尿病患者；(8)恶性肿瘤患者；(9)大量失血或输血者；(10)其他因素，如血管缝合与吻合其粗糙的解剖面易引起血栓形成等。
外科领域血栓形成的相关因素有下腹部手术，盆腔、下肢骨折，下肢大隐静脉曲张术后深静脉血栓形成少见。为减少静脉血栓形成，防止肺栓塞的发生，应注意几点:(1)手术后，特别是下腹部、盆腔内和下肢的手术后，多作下肢活动，早期下床活动，鼓励患者多作深呼吸和咳嗽；(2)患者卧床位置应当适宜，勿在小腿下垫枕，使小腿内静脉受压；(3)必要时可采用床脚抬高30°，有助于下肢血液回流；(4)手术时，对于血管及其附近组织的操作应特别轻巧，避免内膜损伤；(5)对有可能发生血栓的患者采用预防性抗凝治疗；(6)吸烟者劝其戒烟，进食低脂肪富有纤维素食品，多饮水，预防高脂血症。
急性肺栓塞发病非常凶险，其发病过程较隐匿，缺乏早期征兆[2]，严重危害患者的健康，其临床表现多种多样，并无特异性，这就给临床的诊断和治疗带来一定的困难[3]。一经确诊，应尽快采取有效的治疗措施，提高抢救成功率，降低死亡率。最重要最常用的两种方法是溶栓和抗凝[4]。病情允许可行多排CT肺血管造影明确诊断，目前磁共振也成为肺栓塞诊断的主要手段，尤其是对肺小动脉栓塞有较高的诊断价值[5-7]。
而本组6例均不属于肥胖体质，血脂正常。术前无深浅静脉炎病史，术后无明显血栓形成迹象。其栓子来源考虑为血管结扎端，因手术可使局部血液处于高凝状态，结扎端解剖面粗糙，血液局部形成涡流，术中牵拉血管使血管内皮细胞损伤，致静脉结扎端形成血栓，栓子脱落致肺栓塞，栓塞面积小，则经治疗好转治愈，范围广泛，往往来不及抢救而死亡。
通过6例患者，笔者认识到肺栓塞不仅发生于前有血栓栓塞病史的患者，同样也可成为常见手术的并发症。所以除了行下腹部、盆腔手术及下肢手术后应抬高患肢，增加肌肉运动，早期下床活动来预防血栓形成，还应做到手术时要稳、准 、轻、快，以及对上述因素与相关人群采取预防性抗凝药物，以降低静脉血栓形成和肺栓塞的发生。
参考文献
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(收稿日期：2012-01-13)(本文编辑：李�)